青島城陽山東國子軟件股份有限公司

“6·25”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告

城陽區(qū)政府事故調(diào)查組

2025年8月

2025年6月25日10時(shí)15分，山東國子軟件股份有限公司1名員工在青島市城陽第六中學(xué)進(jìn)行固定資產(chǎn)感知器安裝作業(yè)時(shí)發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)規(guī)定，城陽區(qū)政府成立了由區(qū)應(yīng)急局牽頭，上馬街道辦事處、區(qū)工業(yè)和信息化局、區(qū)教育體育局、城陽公安分局、區(qū)總工會派員組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)人民檢察院派員參加，對該起事故進(jìn)行了全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、視頻分析、專家論證等，查清了事故經(jīng)過、發(fā)生原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失，查明了事故責(zé)任，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了處理建議和整改防范措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，城陽區(qū)山東國子軟件股份有限公司“6·25”一般觸電事故是一起因從業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、相關(guān)單位安全管理責(zé)任落實(shí)不力造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

1. 事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

事故發(fā)生單位山東國子軟件股份有限公司，成立于2004年3月，地址：山東省濟(jì)南市高新區(qū)春暉路2966號濟(jì)南高新區(qū)戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)基地1號樓，法定代表人韓承志，注冊資本9190.49萬元。該公司經(jīng)營范圍：計(jì)算機(jī)軟件、硬件的開發(fā)、生產(chǎn)、銷售；技術(shù)服務(wù)；電子產(chǎn)品、非�？赝ㄓ嵲O(shè)備、教學(xué)儀器的銷售；計(jì)算機(jī)綜合布線與系統(tǒng)集成；電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)；會議及展覽服務(wù)。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.事故發(fā)生單位基礎(chǔ)安全管理情況。經(jīng)查閱山東國子軟件股份有限公司安全管理資料，該公司按照法律法規(guī)要求，建立健全了全員安全生產(chǎn)責(zé)任制及各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，制定了本單位生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案并定期組織實(shí)施演練，安全生產(chǎn)會議、安全檢查記錄、勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放、隱患排查治理臺賬以及對郭某棣等事故有關(guān)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)記錄等基礎(chǔ)安全管理檔案資料齊全。

2.事故項(xiàng)目基本情況。2025年3月，山東國子軟件股份有限公司與青島市城陽第六中學(xué)簽訂《數(shù)據(jù)治理模塊及服務(wù)項(xiàng)目合同》，約定由山東國子軟件股份有限公司向青島市城陽第六中學(xué)提供數(shù)據(jù)治理模塊及服務(wù)，該項(xiàng)目清單包括手持終端、固定資產(chǎn)感知器（55處）、無線熱點(diǎn)（55處）及數(shù)據(jù)治理服務(wù)費(fèi)四個(gè)分項(xiàng)，合同總金額99750元。山東國子軟件股份有限公司安排公司四級軟件工程師郭某棣為該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。6月23日，郭某棣帶領(lǐng)方某某、管某某等2名項(xiàng)目人員，正式進(jìn)入青島市城陽第六中學(xué)進(jìn)行施工作業(yè)，事故發(fā)生于6月25日進(jìn)行的固定資產(chǎn)感知器安裝作業(yè)環(huán)節(jié)。

3.有關(guān)人員情況。經(jīng)查，郭某棣取得了低壓電工《特種作業(yè)操作證》，證件號碼為T372324********3214，作業(yè)類別：電工作業(yè)；操作項(xiàng)目：低壓電工作業(yè)；有效期限2024-3-1至2030-2-28，應(yīng)復(fù)審日期2027-2-28前；發(fā)證機(jī)關(guān)：濟(jì)南市應(yīng)急管理局。

（三）現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

事故發(fā)生于山東國子軟件股份有限公司在青島市城陽第六中學(xué)的固定資產(chǎn)感知器安裝作業(yè)現(xiàn)場，具體點(diǎn)位在北教學(xué)樓二樓走廊中部的樓道安全出口處（圖1）；一架鋁合金人字梯倒伏于安全出口一側(cè)的地面，上方頂板已打開。經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)，固定資產(chǎn)感知器插座母頭的零線連接至安全出口標(biāo)志燈牌的零線上并絕緣包扎完畢，母頭火線與燈牌火線連接，尚未包扎，經(jīng)測量，該裸露部位帶有220v電壓（圖2）。

         圖1                                    圖2

經(jīng)進(jìn)一步勘驗(yàn)，龍骨上方的頂板內(nèi)遺留有絕緣膠帶一個(gè)、剪線鉗一把、適配器插頭一個(gè)（圖3），地面的配件箱內(nèi)放置有絕緣手套2副（圖4）。

圖3                                       圖4

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年6月25日8時(shí)許，山東國子軟件股份有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人四級技術(shù)工程師郭某棣帶本公司方某某、管某某兩名項(xiàng)目施工人員進(jìn)入青島市城陽第六中學(xué)，進(jìn)行固定資產(chǎn)感知器安裝作業(yè)。

10時(shí)7分，郭某棣帶方某某、管某某來到北教學(xué)樓二樓走廊中部的樓道安全出口處，準(zhǔn)備在該處進(jìn)行固定資產(chǎn)感知器安裝。

10時(shí)12分，郭某棣在未佩戴絕緣手套的情況下，登上人字梯，進(jìn)行安裝作業(yè)。

10時(shí)15分，騎在人字梯上的郭某棣突然發(fā)生觸電，隨著身體劇烈抖動(dòng)后，連同人字梯一起向后仰倒，在旁的方某某、管某某二人急忙接住郭某棣，將其置于地面。

（五）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

該事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬元。

1. 事故應(yīng)急處置情況

發(fā)現(xiàn)郭某棣觸電后，管某某立即對郭某棣實(shí)施心肺復(fù)蘇，方某某立刻撥打了120急救電話，并通知學(xué)校和向公司進(jìn)行匯報(bào)，10時(shí)20分，學(xué)校工作人員趕到現(xiàn)場，接替管某某進(jìn)行心肺復(fù)蘇，10時(shí)23分，120急救人員到達(dá)現(xiàn)場，對郭某某進(jìn)行施救，后又緊急送往青島市紅島人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無效死亡，死亡原因?yàn)椤半娏?/span>造成的休克”。

1. 事故原因分析

（六）事故直接原因

郭某棣在進(jìn)行固定資產(chǎn)感知器安裝時(shí)，違反本公司《物聯(lián)網(wǎng)項(xiàng)目施工安全制度》實(shí)施帶電作業(yè)且未佩戴絕緣手套^[1]，致左手食指觸碰火線時(shí)遭受電擊。

（七）事故間接原因

山東國子軟件股份有限公司雖制訂了《物聯(lián)網(wǎng)項(xiàng)目施工流程》并規(guī)定了施工準(zhǔn)備中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行安全技術(shù)交底的要求，但在本項(xiàng)目中，公司未組織對郭某棣等現(xiàn)場作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未安排人員對本次項(xiàng)目施工作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督檢查，致郭某棣在作業(yè)中安全意識淡薄，無視公司安全管理規(guī)定，冒險(xiǎn)帶電作業(yè)且未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，為事故發(fā)生的間接原因。

1. 相關(guān)單位安全管理及行業(yè)安全監(jiān)管情況

1.青島市城陽第六中學(xué)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，在發(fā)包《數(shù)據(jù)治理模塊及服務(wù)項(xiàng)目》時(shí)，未與項(xiàng)目承包單位山東國子軟件股份有限公司簽訂專門的安全管理協(xié)議或者在項(xiàng)目合同中約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對山東國子軟件股份有限公司在校內(nèi)的安裝作業(yè)實(shí)施統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理及進(jìn)行安全檢查，對該項(xiàng)目的施工人員帶電作業(yè)、不佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品等行為失管失查^[2]。

2.本事故為學(xué)校在外包施工作業(yè)過程中發(fā)生，調(diào)查組針對城陽區(qū)教育系統(tǒng)2024年以來的安全生產(chǎn)工作，重點(diǎn)是外包施工作業(yè)安全監(jiān)管情況進(jìn)行了調(diào)查。經(jīng)查，區(qū)教育體育局作為全區(qū)教育系統(tǒng)的主管部門，能按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，通過開展“冬季安瀾”、期初視導(dǎo)、安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治等專項(xiàng)行動(dòng)，履行對教育系統(tǒng)的行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，文件通知、檢查記錄等檔案資料齊全。

2024年9月11日，為進(jìn)一步加強(qiáng)全區(qū)教育系統(tǒng)外包作業(yè)施工安全管理，區(qū)教育體育局將《城陽區(qū)安全生產(chǎn)委員會辦公室關(guān)于印發(fā)<進(jìn)一步加強(qiáng)全區(qū)企業(yè)外包施工作業(yè)安全常態(tài)化治理工作方案>的通知》（城安辦〔2024〕53號）以紙質(zhì)文件領(lǐng)取的方式傳達(dá)部署至各街道教育服務(wù)中心及各局屬、民辦學(xué)校。經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，上馬街道教育服務(wù)中心領(lǐng)取該文件后，未進(jìn)一步向青島市城陽第六中學(xué)等本街道轄區(qū)內(nèi)的學(xué)校進(jìn)行傳達(dá)部署。

1. 對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（八）建議免予追究責(zé)任人員

郭某棣，違反公司有關(guān)安全管理規(guī)定，違規(guī)實(shí)施帶電作業(yè)，且未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在該事故中已死亡，建議免予追究責(zé)任。

（九）行政處罰建議

山東國子軟件股份有限公司對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由城陽區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定給予行政處罰。

（十）其他處理建議

對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的上馬街道教育服務(wù)中心及青島市城陽第六中學(xué)有關(guān)公職人員履職方面存在的問題線索及相關(guān)材料，移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行處理。

1. 事故防范和整改措施

1.山東國子軟件股份有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)管理體制，完善安全生產(chǎn)責(zé)任體系，要根據(jù)事故暴露出的問題，修訂完善本公司物聯(lián)網(wǎng)項(xiàng)目施工各項(xiàng)制度并抓好落實(shí)；強(qiáng)化對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并開展針對性考核，切實(shí)加強(qiáng)對物聯(lián)網(wǎng)施工項(xiàng)目的監(jiān)督檢查，監(jiān)督從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)“三違”現(xiàn)象，堅(jiān)決杜絕類似事故再次發(fā)生。

2.青島市城陽第六中學(xué)要對本事故進(jìn)行深刻反思，強(qiáng)化安全生產(chǎn)紅線意識，嚴(yán)格落實(shí)法律法規(guī)及上級部門對有關(guān)外包施工作業(yè)安全管理的要求，并結(jié)合正在開展的全區(qū)教育系統(tǒng)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治專項(xiàng)行動(dòng)，對學(xué)校各類安全風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行起底式再排查、再整治，并報(bào)區(qū)教育體育局備案，確保全面落實(shí)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

3.區(qū)教育體育局要抓緊抓實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任，全面分析研判校園安全存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，加強(qiáng)對校園安全隱患排查的監(jiān)督指導(dǎo)，重點(diǎn)關(guān)注校園建筑施工、消防、燃?xì)夂蛯?shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)化學(xué)品以及各類外包施工作業(yè)等領(lǐng)域的安全管理，推進(jìn)問題隱患整改落實(shí)。對各項(xiàng)安全生產(chǎn)工作的傳達(dá)部署要橫到邊，縱到底，并定期開展校園安全管理干部的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提升安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識、政策法規(guī)水平和安全管理水平，確保全區(qū)教育系統(tǒng)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。